Lähete kuntoutukseen

Asiakas

asiakkaan nimi
asiakkaan henkilöturvatunnus
asiakkaan osoite
asiakkaan postinumero
asiakkaan postitoimipaikka
asiakkaan kotikunta (jos eri kuin postitoimipaikka)
asiakkaan puhelinnumero
asiakkaan sähköposti

Paikkavarauksen tekijä

paikkavarauksen tekijän toimipaikka
paikkavarauksen tekijän puhelinnumero
paikkavarauksen tekijän sähköposti

Hoitomaksut

Maksusitoumuksen myöntäjän nimi
Maksusitoumuksen aika
maksusitoumuksen myöntäjän yhteystiedot
lisätietoja

Avohoidon yhteystiedot

Hoitavan lääkärin, sairaanhoitajan ja sosiaaliohjaajan/ -työntekijän (mikäli asiakkaalla ei ole lääkärin kontaktia päihde- ja mielenterveyspalveluissa, perusterveydenhuollossa omalääkäri, omahoitaja):
nimi
avohoitopaikka
avohoitopaikan osoite
Avohoitopaikan postinumero
avohoitopaikan postitoimipaikka
avohoitopaikan puhelinnumero
avohoitopaikan sähköposti
Kerro lyhyesti asiakkaan päihdetaustasta, milloin alkanut, mitä käyttänyt/kuinka paljon/käyttöreitti esim. suonensisäinen, raittiit/päihteettömät kaudet ym.
annostus, antoaika, tarvittavat, mahdolliset pudotusohjelmat

Korvaushoidosta vastaavan tahon tiedot:

Vastaavan tahon nimi
Vastaavan tahon toimipaikka
Vastaavan tahon puhelinnumero
Vastaavan tahon sähköposti

Psyykkinen vointi

Fyysinen vointi

Sosiaalinen tilanne

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.
lääkelista tms.